保單損失率飆破2倍，業者不堪負荷

撰文：湯名潔

被視為健康險基石的實支實付醫療險，即將迎來一波波漲價潮，金管會已設定調漲上限：首年最高30%，往後每年得再調升10%。若以最多人投保的「1年期附約、住院醫療雜費20萬」保單來計算，40歲至59歲男性中壯族群的每年保費原本約落在5,000多元至1萬5,000餘元的區間，確定漲價後，第1年的保費可能調升到6,000多元至2萬餘元之間，荷包有感失血（詳見表1），之後若每年再調漲10%，長期累積下來，增加的保費負擔不輕。

實支實付醫療險醞釀調漲，並非保險公司漫天喊價，而是實在「撐不住」。據統計，有些實支實付險的損失率飆破2倍，等於收取100元的保費，保險公司卻要付出超過200元的理賠金，入不敷出的情況相當嚴重。

賠錢的生意沒人做。針對實支實付醫療險不堪負荷的現象，國泰人壽推展處襄理曹嘉峰歸納出4大結構性因素：

原因1》自費項目激增

醫學發展快速，治療方式推陳出新，結合現代人在意治療品質，希望降低後遺症帶來的身心折損，寧願多花錢選擇新型療法與高端醫材，導致醫療支出攀升。

「10年前一台傳統手術可能5萬元就能完成，但如今『達文西』（編按：使用機器手臂的微創手術）快要變成手術的代名詞了，開銷動輒15萬元起跳。」曹嘉峰表示，先進醫療衍生的高額開銷，許多是在實支實付險的理賠範圍內。

原因2》保費供需失衡

根據內政部戶政司的統計，截至今年9月底，國內65歲以上的老年人口已逾461萬人，占全國總人口數的19.8%，距離「超高齡社會」的標準20%，只剩一步之遙。老年人口增加、少子化加劇，對於健保與商業醫療險而言，都意味著繳費的人變少、用保險的人變多，這樣的失衡結構，同樣重創實支實付險的存續力。

原因3》副本理賠溢領

過去實支實付險的保戶可以憑醫院開立的醫療收據影本，同時向多家保險公司申請同筆醫療支出，導致類似「花5萬元醫療費、卻可領回20萬元」的不合理現象，加重了實支實付險的虧損程度，直到去年7月，新制才全面取消副本理賠，避免其淪為套利工具。

原因4》業者錯估風險

不少保險業者為搶市占，以低價吸客，結果「收得少、賠得多」，使損失率惡化。2021年「宏泰人壽薰衣草之亂」即是典型案例，當時宏泰人壽推出的「薰衣草醫療健康保險附約（HSA）」因虧損調漲費率，保費最高上調178%，雖遭金管會糾正且停售，但已為實支實付險漲價起跑，開出了第一槍。

對於實支實付醫療險即將漲價，保戶的反應如何？「保費要漲，沒有保戶會樂意。」曹嘉峰直言。但就他在第一線的觀察，保戶的反應大多是「勉為其難，但仍接受」。因為，「會買實支實付險的人，本身就有保險觀念，雖然抱怨保費增加，但最後還是會去接受，」曹嘉峰說：「特別是自己或身邊親友有過手術或癌症治療經驗的保戶，都清楚實支實付險的重要性，更不會選擇減額或停保。」

曹嘉峰表示，實支實付醫療險的核心價值，在於「補位健保」。當健保僅能給付基礎治療時，實支實付險卻能承擔高額自費項目，避免家庭財務因醫療風險陷入崩潰。他舉例，住院時，病房費、手術費之外的其他醫療費用，如設備使用費、特殊材料費、新穎藥物費等等，都被歸在健保不給付的「雜費」大項，雜費往往所費不貲，實支實付險可以彌補健保給付與真實醫療費用之間的缺口。

此外，實支實付險的理賠範圍相對其他醫療險廣泛，不管是耗材、藥物或手術本身，都在其理賠範圍內，保戶更容易取得理賠，在醫學日新月異、許多傳統醫療險無法賠付新治療方式的情況下，實支實付的醫療保障益顯重要。

不宜因漲價放棄
建議保額至少20萬元

既然實支實付醫療險是必要險種，不宜因漲價而放棄，那麼在有限的預算下，民眾該如何配置保單？曹嘉峰表示，在保險規畫中，實支實付醫療險是第一優先，保額至少達20萬元、最好能拉高到30萬元，若是經濟吃緊，可考慮刪減手術險、住院險的額度，因為此兩者的賠付項目亦在實支實付險的保障範圍內。

一次性給付的癌症險也不可或缺。曹嘉峰解釋，癌症帶來的最大衝擊，往往不在治療當下的醫療費用，而是休養期間收入中斷的風險，一次性給付的保單，不僅協助支付醫療費，還能用來支應家庭日常開銷。同理，他也建議加保基礎型的意外險，其保費低廉，卻可填補療養期間的金流缺口，值得配置以應對突發事故。

其他像是重疾險、失能險、長照險、壽險，以及保障退休生活的年金險，則是行有餘力時再補齊。曹嘉峰表示，不妨以「年收入的10%」作為總保費支出的基準線，在不影響生活品質的情況下，可拉高至15%至20%，以獲取更充足的保障。 閱讀完整內容