阻擋病從口入的急性A型肝炎
・楊宏志醫師
臺大醫學院微生物學科教授兼主任
臺大醫院內科部主治醫師
病史小檔案
55歲的周女士，一直以來健康狀況良好，某天開始覺得全身肌肉痠痛、倦怠與食慾降低等，並於上述症狀開始的第三天，發現尿液顏色變深，呈茶褐色，甚至伴隨有噁心、嘔吐與腹瀉等症狀。她隨即到附近診所就醫，才發現出現黃疸，尤其血液檢查指數有嚴重的肝功能異常：AST 3364 U／L、ALT 5598 U／L、總黃疸指數（total bilirubin）5.06 mg／dL。隔天轉診進一步檢查發現黃疸指數仍持續升高，其數據為：總黃疸指數7.12 mg／dL、AST 1556 U／L、ALT 3547 U／L，以及病毒性肝炎檢測中發現A型肝炎病毒（hepatitis A virus）的免疫球蛋白M（Immunoglobulin M, IgM）anti-HAV抗體呈陽性，且B型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）與C型肝炎抗體（anti-HCV）皆呈陰性，因此診斷為急性A型肝炎合併肝臟衰竭，經收治住院接受約一週的支持性療法，病人症狀慢慢改善，肝功能指數亦逐漸恢復正常。因此出院回家休養，於門診後續追蹤。
55歲的周女士，一直以來健康狀況良好，某天開始覺得全身肌肉痠痛、倦怠與食慾降低等，並於上述症狀開始的第三天，發現尿液顏色變深，呈茶褐色，甚至伴隨有噁心、嘔吐與腹瀉等症狀。她隨即到附近診所就醫，才發現出現黃疸，尤其血液檢查指數有嚴重的肝功能異常：AST 3364 U／L、ALT 5598 U／L、總黃疸指數（total bilirubin）5.06 mg／dL。隔天轉診進一步檢查發現黃疸指數仍持續升高，其數據為：總黃疸指數7.12 mg／dL、AST 1556 U／L、ALT 3547 U／L，以及病毒性肝炎檢測中發現A型肝炎病毒（hepatitis A virus）的免疫球蛋白M（Immunoglobulin M, IgM）anti-HAV抗體呈陽性，且B型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）與C型肝炎抗體（anti-HCV）皆呈陰性，因此診斷為急性A型肝炎合併肝臟衰竭，經收治住院接受約一週的支持性療法，病人症狀慢慢改善，肝功能指數亦逐漸恢復正常。因此出院回家休養，於門診後續追蹤。
▒A型肝炎的風險與傳播
A型肝炎是由A型肝炎病毒引起，它是經由飲食傳染或糞口傳染，主要是吃或喝到受A型肝炎病毒汙染的食物。若受感染者體內沒有抗A型肝炎病毒之抗體，則有受到感染之風險。
A型肝炎病毒之來源，主要存在於A型肝炎患者之糞便，若環境衛生不佳或缺乏乾淨的飲水與食物，都會增加A型肝炎病毒傳播的風險。此外，若A型肝炎患者未落實手部清潔，致仍帶原A型肝炎病毒，在處理食物的過程中也會將其污染至食物中，增加傳播A型肝炎病毒的風險。
▒急性A型肝炎的症狀
患者感染A型肝炎病毒後，會有一段約14～28天的潛伏期。急性A型肝炎症狀與其他急性病毒性肝炎的症狀類似，包括發燒、噁心、嘔吐、倦怠、食慾下降和上腹痛等症狀，嚴重時會有黃疸，但並非所有病人都會囊括全部症狀。而很少數的病人會發生猛爆型肝炎導致肝臟衰竭，即出現黃疸、腹水、肝腦病變與凝血功能異常等症狀，此時會有致命之風險。
急性A型肝炎的嚴重度與年齡相關，若是六歲以前的孩童時期遭遇感染，症狀通常較輕微；若成人感染相較症狀較嚴重，且發生黃疸與肝臟衰竭的風險較高。感染A型肝炎病毒與感染B型或C型等肝炎病毒不同，感染A型肝炎病毒並不會造成慢性A型肝炎。當患者體內有A型肝炎病毒，歷經數週後，會被免疫系統清除，大多數患者也可完全恢復；在A型肝炎病毒患者痊癒後，則對A型肝炎病毒具有終生免疫力。
▒急性A型肝炎的診斷
急性A型肝炎的診斷主依據血清學檢查，若偵測到代表急性感染之IgM anti-HAV抗體呈陽性，即可診斷是急性A型肝炎。值得注意的是，只要感染過A型肝炎病毒或接受A型肝炎疫苗，IgG anti-HAV就會呈現陽性，因此IgG anti-HAV抗體無法有效判斷是急性A型肝炎病毒感染、抑或是曾感染過A型肝炎病毒。因此，需輔以核酸檢測（RT-PCR）去偵測A型肝炎病毒RNA，以正確診斷急性A型肝炎；惟此種檢查只有少數實驗室可進行，並非常規檢測。
急性A型肝炎感染時，病毒在體內出現的時間、症狀、肝功能指數以及抗體出現的時間變化如（圖1-1-1）。透過該圖了解到病毒潛伏期，也就是從感染到症狀出現的肝功能異常（ALT升高）時間點，以及看出IgM anti-HAV陽性（非IgG anti-HAV）作為急性A型肝炎之診斷依據。
▒急性A型肝炎的治療
由於絕大多數的患者會自行痊癒，A型肝炎目前無特效的抗病毒藥物，主要治療方式是給予支持性療法，來減輕病患因急性肝炎造成的不適症狀，並給予適度營養補充。但是有少數病患會發生猛爆型而導致肝臟衰竭，需要透過接受肝臟移植來救命。
圖1-1-1 感染後週數
急性A型肝炎病人感染A型肝炎病毒後，體內病毒數（糞便及血液中）以及血中肝功能指數（ALT）與免疫球蛋白M和G（IgM and IgG）之抗A肝病毒抗體（anti-HAV）等，隨時間的變化現象。
圖1-1-2 A型肝炎
A型肝炎預防的方法包括：食品、個人與環境等衛生維護，以及疫苗保護策略（圖1-1-2）。目前A型肝炎已有非常有效的疫苗，接種兩劑可達近百分之百的保護率，保護有效期長達20年以上；因此，施打疫苗可謂預防A型肝炎的最佳保護策略。有鑑於目前臺灣的年輕人體內普遍沒有A型肝炎病毒抗體，若遭感染容易造成疾病迅速傳播；政府規定自2017年後出生的幼兒，滿12歲後就全面接種兩劑A型肝炎疫苗。
此外，平時要注意避免食物受到病毒汙染，且食物要煮熟後飲用。先前提到A型肝炎患者在處理食物時，若未注意到手部清潔，會汙染食物進而傳播病毒。對於如餐飲業的廚師等飲食料理者，除加強個人及食品衛生觀念外，若體內沒有A型肝炎抗體也應要求施打A型肝炎疫苗，具有雙重防護也能更安心。
名醫診察室
急性A型肝炎是由A型肝炎病毒引起，主要診斷是根據血清學檢測IgM anti-HAV是否呈現陽性。治療上目前並無特效藥物，主要以支持性療法來減輕病患症狀並補充營養。少數病患會發生猛爆型肝炎導致肝臟衰竭，需靠肝臟移植來救命。「預防重於治療」，施打A型肝炎疫苗是最佳預防方式。臺灣過去數十年來公共衛生環境大幅改善，多數國民都未曾感染過A型肝炎，因此體內大都不具有A型肝炎免疫力。雖目前尚未全民施打A型肝炎疫苗，但若需前往衛生環境不佳或A型肝炎感染風險高的地區或國家，建議仍應接受A型肝炎疫苗注射以保障自身健康安全。
急性A型肝炎是由A型肝炎病毒引起，主要診斷是根據血清學檢測IgM anti-HAV是否呈現陽性。治療上目前並無特效藥物，主要以支持性療法來減輕病患症狀並補充營養。少數病患會發生猛爆型肝炎導致肝臟衰竭，需靠肝臟移植來救命。「預防重於治療」，施打A型肝炎疫苗是最佳預防方式。臺灣過去數十年來公共衛生環境大幅改善，多數國民都未曾感染過A型肝炎，因此體內大都不具有A型肝炎免疫力。雖目前尚未全民施打A型肝炎疫苗，但若需前往衛生環境不佳或A型肝炎感染風險高的地區或國家，建議仍應接受A型肝炎疫苗注射以保障自身健康安全。
早期介入阻斷惡化
慢性B型肝炎的治療新趨勢
・許耀峻醫師
義守大學醫學系教授
義大醫院研究副院長
病史小檔案
蔡先生今年57歲，是一位計程車司機。30年前的常規健康檢查中，被診斷為B型肝炎帶原者，當時醫師建議他定期追蹤病情，而他則服用保肝藥物。一開始還算遵從醫囑，但由於工作繁重加上無明顯病痛，漸漸地就疏於複診。最近，蔡先生發現自己的腳踝時常浮腫，促使他重新就醫檢查，卻被告知肝臟已嚴重硬化，腹腔內還有輕微積水。醫師第一時間啟動抗病毒藥物治療，卻也無奈感嘆，若蔡先生能持之以恆定期追蹤，或許就能避免肝硬化的後果。
蔡先生今年57歲，是一位計程車司機。30年前的常規健康檢查中，被診斷為B型肝炎帶原者，當時醫師建議他定期追蹤病情，而他則服用保肝藥物。一開始還算遵從醫囑，但由於工作繁重加上無明顯病痛，漸漸地就疏於複診。最近，蔡先生發現自己的腳踝時常浮腫，促使他重新就醫檢查，卻被告知肝臟已嚴重硬化，腹腔內還有輕微積水。醫師第一時間啟動抗病毒藥物治療，卻也無奈感嘆，若蔡先生能持之以恆定期追蹤，或許就能避免肝硬化的後果。
▒B型肝炎的自然史
B型肝炎病毒常經由母嬰垂直傳染，或家戶內傳播而感染。成人感染後通常可自行痊癒，且不會變成帶原者；但若是在嬰幼兒時期感染，則有90％的案例會發展成慢性，意即病毒將長期或終生存在於肝臟內。目前慢性B型肝炎在臺灣的盛行率高達7％～8％、約有160～180萬名帶原者。病毒在患者肝細胞核內會形成一種穩定的共價閉合環狀DNA（cccDNA），使感染難以完全清除；病毒DNA可能嵌入肝細胞的基因組，破壞細胞的穩定性與正常功能。因此，當患者的免疫系統受到刺激而出現發炎反應來清除病毒，同時將導致肝炎反覆發作。長期的發炎和損傷則會引起肝臟纖維化（好比是傷口結疤），造成肝硬化以及誘發肝細胞癌化。
總的來說，慢性B型肝炎患者的病程取決於病毒活性及發炎程度。當病毒複製愈活躍而且發炎時間愈長，患者發展至肝硬化或肝癌的風險就愈高；若患者病毒複製能力很快減弱，進入不活動帶原狀態，則肝臟不常發炎即降低肝硬化或肝癌的風險。因此高風險的患者，應更積極治療控制病情，避免更嚴重的併發症。
▒抗病毒治療的演變
早年B型肝炎的治療選擇有限，主要以干擾素治療，但並非人人有效加上副作用較多，使用並不普遍。1998年開始有口服類核苷（酸）藥物問世，不僅有效抑制病毒複製，緩解肝臟發炎等避免肝纖維化進展，而且較新一代的藥物幾乎不誘發病毒產生抗藥性突變，開啟B型肝炎治療新紀元（圖1-2-1）。
圖1-2-1 慢性B型肝炎抗病毒藥物的歷年進展
過去，開立抗病毒藥物治療的門檻相當嚴格：病患的肝發炎指數持續異常升高（超過正常上限值的2倍）且維持3個月以上；或者肝纖維化程度已達重度甚至肝硬化等嚴重階段，才符合用藥對象。然而，隨著更多研究數據支持抗病毒藥物的良好療效和安全性，加上原被視為不需積極治療的輕度患者卻有惡化風險，因此國際上逐漸放寬藥物治療的限制。以2024年世界衛生組織最新診療指引（表1-2-1）為例，用藥條件大幅簡化與放寬，並建議積極擴大治療。
・符合下列任何一種條件即建議開始治療
・適用年齡為12歲以上
表1-2-1 世界衛生組織對於慢性B型肝炎抗病毒治療的建議
B型肝炎患者透過口服類核苷（酸）藥物雖有效控制病情，但不能根除感染，故仍必要研發新藥來清除病毒。而以B型肝炎痊癒為目標的臨床試驗正如火如荼地進行，初步結果亦露出曙光，令人期待不久的將來有所突破，讓患者得以擺脫帶原者身分，也不用長期服藥。
名醫診察室
B型肝炎是導致國人肝硬化和肝癌的主要病因，透過及早診斷、規律追蹤病情變化、把握適當治療時機等，才是照護慢性B型肝炎患者的關鍵環節。近年來，實證研究顯示適當口服抗病毒藥物治療不僅有效控制病毒活性，更能改善患者的長期預後。惟目前抗病毒藥物的給付條件相當受限，許多患者因此失去「上醫醫未病之病」的機會。面對這個無聲無息的殺手疾病，單憑醫療端的努力尚未足夠，還要政策的支持和全民自我的警覺，方能避免被奪走寶貴健康。
閱讀完整內容B型肝炎是導致國人肝硬化和肝癌的主要病因，透過及早診斷、規律追蹤病情變化、把握適當治療時機等，才是照護慢性B型肝炎患者的關鍵環節。近年來，實證研究顯示適當口服抗病毒藥物治療不僅有效控制病毒活性，更能改善患者的長期預後。惟目前抗病毒藥物的給付條件相當受限，許多患者因此失去「上醫醫未病之病」的機會。面對這個無聲無息的殺手疾病，單憑醫療端的努力尚未足夠，還要政策的支持和全民自我的警覺，方能避免被奪走寶貴健康。
