倫敦大學學院醫院10號手術室，2023年1月

強森先生的體重大約150公斤，他說他一直都是個大塊頭。縱使他聽從過去見過的無數飲食專家、營養師、健身指導和生活教練的指示，還是無法順利減重。他最近患上了糖尿病，因此決定轉診到我在倫敦大學學院醫院（University College London Hospital）的減重手術室。他的身體目前半裸著，正審慎地為稍後的手術進行準備。

他身上的每片肌肉都因為注射了「箭毒」（curare，一種麻醉時使用的神經肌肉阻斷劑）而癱瘓，這種麻醉藥與亞馬遜獵人在箭頭塗抹的古老植物毒藥相同。由於麻醉的作用，他現在無法呼吸，必須透過喉管連接到呼吸器。呼吸器風箱發出的聲音讓我的麻醉師朋友溫特感到安心，她所使用的這種催眠藥（與所謂「約會強姦藥」相同的化合物），會讓病患在整個開刀過程裡的所有記憶完全空白。她還為病患注射了大量嗎啡，以應付醒來後即將面對的疼痛感。

他平躺在手術台上，雙臂伸展，雙腿分開，幾乎就像開合跳跳到一半的樣子。這讓我想起達文西的著名作品「維特魯威人」（Vitruvian Man），只不過中間換成一位非常巨大的現代人。手術室工作人員用柔軟的紗布繃帶，把病人的手臂和腿固定在手術台的延伸部分。我就站在他的兩腿之間，拿起手術台遙控器，按下「反特倫德倫伯臥位」（Reverse Trendelenburg，頭高腳低仰臥位）按鈕。手術台旋轉起來，強森先生被提高到45度角，身體機械地旋轉面向我。連接到金屬電視臂上的大型顯示器向下擺動到舒適的觀看位置，也就是在我的視線下方距離大約一公尺處。

我們的資深刷手護理師（scrub nurse，又稱器械護理師）莉絲，推著一輛裝滿手術刀、鉗子、管子和縫線的手推車，停在強森先生的身體旁，開始在他圓滾滾的腹部上塗抹亮橘色的皮膚消毒劑。接著手術燈打開，明亮地照耀著整個手術區，強森先生的身體和腿部周圍蓋滿綠色的無菌手術巾，唯一可見的皮膚，就是他腹部圍出的橘色方形發光區域。戲劇性的時刻 ── 表演、專注和手術的時刻 ── 馬上就要開始了。1

我到刷手區水槽仔細刷洗雙手，穿上手術袍，戴上手套，再戴上面罩，一切準備就緒。我站在強森先生的兩腿之間，握著一把鋒利的手術刀，貼近他的腹部皮膚。我問：「可以開始了嗎，溫特？」，在她點頭之後，閃閃發亮的手術刀在強森先生的皮膚上劃出一道12公厘長的切口，健康的鮮紅色血液瞬間流出。「麻煩給我套管針（Trocar）。」莉絲遞給我一根透明塑膠管，管子一端是尖的，大約如同鈍鉛筆的尖度。我將一個薄薄的手術腹腔鏡（透過數位相機鏡頭將手術影像傳送到監視器的儀器）放入塑膠套管中，並將套管尖口對準我在強森先生腹部切開、正在流血的傷口。我盯著監視器，可以看到目前位置正處於他皮膚下黃色脂肪的高度。就在這個位置，我開始用這支鉛筆狀的工具小心刺入強森先生的腹壁，並用點力氣往內推進、扭轉，迫使鋒利的尖端深深刺入他的體內。如果他沒有簽署同意書同意我這樣做，這個動作就構成了刑事上的攻擊行為。事實上，這種刺傷是經過同意、在控制下進行的。當套管針安全滑入他的腹部時，我可以在螢幕上看到他腹壁的每一層：脂肪—筋膜—肌肉—脂肪。

我正在執行的手術將會改變強森先生的生活。大約一年後，也就是在我藉由手術切除他大部分的胃之後，他的體重將下降到90公斤左右，他的糖尿病會不藥而癒，他不會再持續感到飢餓或渴望不良食物，他的自尊心和生活品質也會得到難以估量的改善。

我在他的皮膚上再度切了四個小口，又用四個鉛筆般的套管針刺穿他的腹壁。我透過其中一個套管針，放置一根可以把二氧化碳氣體打入腹部的管子。當氣體進入強森先生的腹腔時，可以從體外看到他的腹部明顯膨脹，就像足月的孕婦一樣。在體內，氣體會創造出一個空間，讓我可以清楚看到他的器官，以便進行手術。接著手術燈被關掉，整個手術室變成像是一間黑暗的電影院；強森先生體內清晰的高解析度數位影像，在房內的電視監視器上閃閃發亮，四周一片寂靜，唯一的聲音是心臟監視器「嘟—嘟—嘟」的聲音。

今天的手術有觀眾來參觀 ── 兩位年輕的醫學生。從強森先生被推進手術室以來，他們一直在觀摩整個手術過程。我離開他們現在待的位置已經有半輩子了，但我知道他們一定感到既興奮又害怕。我想確保他們可以牢記這次手術，並從這次經驗中學習。我先將鏡頭對準強森先生紫色且充血的肝臟說：「20％的肥胖者會有這種類型的肝臟，這是由於脂肪和糖分儲存過多所引起的發炎，日後將導致肝硬化。」我移動攝影機對著一片大網膜，也就是在大腸上像圍裙一樣懸掛著的閃閃發光如燃燒般的黃色脂肪，然後再看到昏暗的脾臟像潛在的血管爆炸一樣搏動著，當然也看到了強森先生巨大而粉紅色的胃。

我告訴學生：「這個手術叫做胃袖狀切除術（sleeve gastrectomy），基本上，我們要切除整個胃的三分之二到四分之三。」當我指出要切除胃部相當大的一部分時，他們緊盯著監視器。「胃的容量將從加利亞甜瓜（類似小哈密瓜）的大小，減少到小根香蕉的大小，2從2公升減少到約200至300毫升……但我想問你們的問題是，這人為何要做這種手術？為什麼他不能節食並且多運動就好呢？」

一位學生回答：「也許他已經嘗試過，但缺乏節食減重的毅力。」另一位則回答：「有可能是食物成癮（food addiction）嗎？」

瘦素 ── 來自脂肪的激素

於是我問他們：「醫學院還沒有教你們任何關於瘦素的知識嗎？」在很長一段停頓後，一名學生回答說：「哦，是的，我們有一次講座曾經提過。我想它是來自脂肪細胞，會影響食慾，我們學到的內容就是這樣。」我默默地搖了搖頭 ── 醫學院仍然沒向學生解釋肥胖如何形成。

我開始使用「諧波刀」（harmonic coagulator）切離強森先生胃部外緣的脂肪和血管。這種儀器的鉗子會以每秒55,000次的速度，摩擦夾在它們之間的組織，來產生熱能、灼傷以及良好的凝固，以阻止下方的血管因破裂而出血。當組織被乾淨地切開時，高溫蒸發的脂肪開始產生煙霧、遮蔽視線，所以我打開了排煙閥門。

「瘦素（leptin）是人體體重的主要控制者，當它停止正常運作時，無論你如何嘗試或採取各種措施，都無法控制你的體重。瘦素是一種來自脂肪的激素，脂肪越多，血液中的瘦素濃度就越高。」我用拇指捏住強森先生的腹部脂肪示意：「這個人有很多脂肪，所以他的體內會有很多瘦素。瘦素是一種可以阻止人們變得太胖或太瘦的激素。血液中瘦素的含量會向大腦中控制體重的部分，也就是下視丘（hypothalamus）發出訊號。下視丘會控制我們的飢餓感或飽足感，舉例來說，你知道那種吃完大餐後，即使過了三小時，胃部已經空了，卻仍有飽足感的感覺嗎？那種飽足感便來自你的下視丘。還有，當你忙了一整天沒吃東西，到了晚上餓得什麼都能吃下的感覺呢？這種感覺同樣是來自我們下視丘的訊號，它會讓我們採取行動去進食，這些激素非常擅長提醒我們該做些什麼。」

「所以，當一切正常時，下視丘能感覺到你是否增加了一些體重。它會感受到血液中瘦素濃度的增加，因此透過增加飽足感來做出反應，進而降低食慾。這種反應會讓你很自然地少吃，並且在不知不覺中減輕你所增加的體重，直到你的瘦素濃度恢復正常。也就是說，瘦素會向你的大腦發出訊號，告訴大腦你儲存了多少脂肪，亦即未來還有多少能量可用。3它的作用類似於汽車儀表板上的油表，當油表顯示充滿時，你就不會想去加油，然而一旦油表下降、趨近於零時，你就會希望把油箱再度加滿。」

故障的油表 ── 瘦素抵抗

「如果瘦素在抑制食慾和控制體重方面如此有效，那麼強森先生體內的這種訊號發生了什麼問題？若進行測量，就會發現他體內的瘦素濃度其實相當高。」我從正在剖切的胃中抬起頭來，這時我幾乎已經切到胃的頂部，正在穿過那條連接胃和脾臟、又短又棘手的胃血管。學生們似乎被我的問題難倒了……這時，其中一人假設瘦素訊號可能被阻斷了。

「沒錯！就是這樣。強森先生目前陷入一種稱為『瘦素抵抗』（leptin resistance）的狀態。他的血液中含有大量瘦素，但大腦卻看不見。將這件事隱藏起來的罪魁禍首就是胰島素4。瘦素和胰島素在下視丘內由共同的路徑傳遞訊號，因此，如果胰島素濃度很高，就會阻斷在下視丘上本應被瘦素活化的受體，因為瘦素傳遞路徑被胰島素阻擋了。強森先生有典型的西方飲食習慣，其中含有大量糖和精製碳水化合物，這些食物都是糖的『前驅物』，會被轉化為糖。此外，他可能還會在兩餐之間吃零食。大量的糖和零食於是導致胰島素大量分泌，因此阻斷了瘦素訊號的傳遞。」

圖1：瘦素確保正常的體重控制

「這還只是阻斷瘦素訊號的第一種原因。」我指著監視器，把注意力集中在強森先生肚子上閃閃發光的脂肪。「你們可以觀察到這些脂肪看起來並不正常 ── 太潮濕了，它們在發炎，這種發炎正是肥胖所引起的。這些發炎的脂肪會將一種名為TNF-α5的化學物質送到血液中。TNF-α會造成下視丘發炎，因此又再次阻止了瘦素訊號的傳遞。

此時，我已經完成了胃的剖解；胃部現在有充分的活動空間，可以開始切除了。

圖2：糖導致體重增加無法控制

瘦素抵抗＝肥胖症

「所以，強森先生現在正處於我們稱為瘦素抵抗的狀態，我把他的情況稱為『肥胖症』。他體內的脂肪過多，因此會產生大量瘦素，但由於他的飲食性質，造成高瘦素訊號被胰島素阻斷。因此，他身上儲存的脂肪越來越多，導致脂肪發炎與下視丘發炎，更嚴重地阻斷了瘦素訊號。於是下視丘看不到瘦素，無法感受到他已經儲存了過多脂肪。事實上情況還正好相反，他的大腦收到的訊號是『瘦素不足』，亦即身體的脂肪儲存量不足的訊號。」

「大多數患有肥胖症的人都會收到應該『多吃』的訊號，所以他們的食慾一直高漲。不過他們在公共場合吃太多時會感到尷尬，所以經常會在私底下暴飲暴食。況且由於醫生和整個社會並不瞭解造成肥胖的這種化學途徑，所以肥胖症患者通常會責怪自己吃得太多，甚至認為自己貪得無厭。此外，下視丘為了回應脂肪儲存不足的訊號，還會讓身體進入『能量保存』模式。這種模式會讓肥胖症患者感到疲倦和虛弱，因為大腦正在努力減慢他們的新陳代謝。」


我同樣用汽車的油表訊號來解釋瘦素抵抗的作用：請想像當你沿著高速公路行駛時，突然發現油表上汽油用盡的燈光閃爍著（在瘦素抵抗狀態下感到飢餓），於是你立刻開始尋找加油站，而且你可能非常擔心自己會在抵達加油站之前用光油，所以也開始放慢速度以保存燃料（在瘦素抵抗狀態下感到疲倦）。當你到達加油站開始加油時，你的油箱其實是滿的，只是你的油表故障而無法察覺；但因為瘦素抵抗，你在加油站時並不會發現這件事，於是你在加油站加油過量，無法自動停止加油。瘦素濃度低的訊號非常真實，縱使你已經擁有大量以脂肪形式儲存的能量，你仍會繼續補充能量，吃得越來越多，飢餓感卻似乎永遠無法滿足……導致體重繼續不受控地增加… 閱讀完整內容