政府對策〉強化分級醫療 健保署推「大家醫計畫」促進全民健康

慢性病成健保「燒錢王」，高齡化社會更使情況加劇，如何強化分級醫療，在第一線提早注意到慢性病危險因子，延緩病程至關重要。健保署預計推動「大家醫計畫」，由診所家醫醫師把關，讓全民更健康並為健保續命。

撰文／林良昇

八十多歲的老奶奶患有糖尿病等多種慢性病，她不跑大醫院，選擇去住家附近的診所，還參加診所開辦的巷弄長照站、銀髮健身俱樂部，聽從營養師建議，從運動、飲食著手改善健康，以免病況惡化。

這樣基層第一線照護慢性病的現場，出現在醫師陳宏麟於南投埔里小鎮開設的診所。曾待過大醫院的陳宏麟，二○○二年聽從母親的呼喚回到故鄉衛生所服務，到後來自己開設診所，至今已逾二十年，「我們把慢性病的照護當成一生努力的志業。」他堅定地說。

「人口老化會有三個特色，就是患者高齡化、病齡長期化、慢病共病化。」陳宏麟談到，醫療必須從早期篩檢到共病照護，最後延緩失能的發生，如果不採取行動，「花費會愈來愈多，挑戰會愈來愈大！」

高齡化社會加重全民健保負擔
腎病就醫人雖少 花費逾三倍平均點值

面對高齡化社會，擔負醫療重任的全民健康保險負擔益發沉重，如何讓銀髮族在人生的最後階段活得更健康，在基層第一線的診所至關重要，像陳宏麟這樣的家庭醫師就是要角。

對長年入不敷出、財務岌岌可危的健保而言，慢性病治療的負擔有多重？數字會說話，據中央健康保險署統計，近幾年前五大健保「燒錢王」，排名依序是「急性腎衰竭及慢性腎臟疾病」（腎臟病、洗腎等）、「口腔及唾液腺之疾病」、「糖尿病」、「高血壓性疾病」、「消化器官之惡性腫瘤」（胃腸道癌），若將癌症納入慢性病範疇，健保的前五大「燒錢王」，就有四類是慢性病。

以二二年為例， 最燒錢的腎臟相關疾病，全國就醫人數不過五○．二萬人，人數僅為第二名口腔類疾病的二十二分之一，卻耗費健保高達五八七億的點值，占總點值七．一四％，而平均每人花費十一．七萬點，更是全國平均每人花費三．六萬點的三倍以上。

「高血糖、高血壓、高血脂三高疾病，就算不包含併發症，每年至少花費五百多億點。」健保署醫務管理組組長劉林義說明，慢性病病情會逐步惡化，一開始可能只是「代謝症候群」，控制不好就會演變成糖尿病，最終若進展成腎臟病，需要透析醫療（洗腎）的花費巨大，「但只要預防做得好，根本不會生病，一定最省錢。」

六成慢性病患得不只一種慢性病
去年計逾三千億點數 占總額近四成

除病況會惡化而增加健保消耗外，慢性病更常見「共病」，導致健保支出「接二連三」，猶如無底洞；以二三年為例，慢性病就醫人數為一三四五萬人，其中五七八萬人只有一種慢性病，而有約六成的慢性病患者「不只得一種慢性病」。在多重因素下，造成去年慢性病所花費的醫療點數超過三千億點，占健保總額近四成。

不難看出，因慢性病病程會逐步加重，從小病變大病、大病變共病，若早期在第一線診所就注意到慢性病危險因子提前預防，能有效減緩病況惡化後造成的醫療資源長期消耗，這也是「分級醫療」被認為扮演關鍵角色的原因。

只不過，在第一線醫師眼中，「分級醫療」對大眾是知易行難；診所醫師、中華民國醫師公會全國聯合會常務理事王宏育就點出，台灣就醫自由化，不像美國必須由家庭醫師轉診才能到大醫院就醫，在制度上「我們的國家未真正鼓勵分級醫療」。

陳宏麟指出，邁入高齡化，慢性病必須在社區解決，基層診所因應趨勢有做出改變，強調診所賦能、社區守護，但就算政府喊了多年分級醫療，轉變仍不夠，社區的醫療需求尚未得到滿足。

陳宏麟舉糖尿病為例， 英國、美國、澳洲，有逾九成患者是在基層第一線診所進行醫療；在台灣，十年前則僅不到四成是在診所，近幾年雖已增長至四七％，但明顯「還有一段路要走」。

不僅「分級醫療」難落實，國家政策上，對疾病預防的投入有限，也讓「預防勝於治療」淪為口號。王宏育直言，投入預防與治療的經費不成比例，今年用於治療的健保總額是八七五五億元，但負責預防的國民健康署預算，即使加上「菸捐」，也只有一四○億元，「這是哪門子的預防勝於治療？」他提出質問。

「大家醫計畫」減資源浪費
建置就醫、接種、健檢資訊整合大平台

其實，面對危機，政府不是作壁上觀，早在○一年起，健保署就推動「糖尿病及初期慢性腎臟病等論質計酬方案」（P4P-DM/CKD）、「家庭醫師整合性照護計畫」（家醫計畫），「代謝症候群防治計畫」（代謝計畫）等政策，並預計於今年將各種方案計畫的部分內涵整合，推動號稱「家醫二．○」的「大家醫計畫」，盼能在提升民眾健康的同時，減少醫療資源消耗。

劉林義解釋，所謂「論質計酬」是希望改變現行健保「論量計酬」的矛盾，因為後者代表著醫師把病人顧得愈好，醫師收入卻反而減少，所以「必須往預防的角度走，醫師的收入也該給予保障」。

簡言之，健保署推動「大家醫計畫」除了是延續「家醫計畫」，鼓勵同地區數家診所與醫院組成「社區醫療群」，提供含健康管理的醫療服務，也整合「論質計酬」方案，以病人為主體落實「全人照護」，藉社區醫療群早期發現患者，協助個案追蹤管理，延緩慢性病病程。

此外，健保署擬八月由地區醫院啟動「醫院版家醫計畫」，預計花五億元納入未被收案管理的二三三萬名三高病人。

另一方面，由於病人不一定會找同一位醫師看病，病人資訊分散，「大家醫計畫」預計建置「家醫大平台」，把就醫、疫苗接種、健康檢查等資訊按人歸戶，讓醫師對病人情況更清楚，而參加計畫的醫師也必須接受教育課程，增進不同科別醫療知識。

雖然，「大家醫計畫」立意良善，但「論質計酬」方案仍被認為誘因不足；像是照護一位糖尿病病人，其特定檢驗項目指標控制良好，每位個案一年僅會支付醫師二五○到七五○元，「一天超過一塊錢，就皇恩浩蕩了！」王宏育苦笑。

儘管第一線醫師仍有怨言， 但不諱言診所也須努力自我提升，取信於病人；而政府長年推動的政策雖然緩慢，不過也確實讓整體環境逐漸進步。

事實上，事態不是完全絕望，據健保署統計，過去近六百萬名參與「家醫計畫」的病人，其醫療門診費用平均結餘數，從一九年的四○四點逐年提升至二二年的七八○點，有一定的長期成效。

此外，在慢性病中具指標性的「洗腎」就醫人數，雖總數仍有增長，但近年來的年成長率已放緩，從一九年的二．九％逐年下降到二二年的一．六％，到了二三年，更出現罕見的「負○．四％」負成長現象，讓健保署頗為振奮。

如同基層醫師所言，我們確實在進步，但做得還不夠，面對高齡化衝擊，如何從實務上著手，節流並減少醫療浪費，在拯救健保的同時，讓台灣人活得更健康，政府必須做好功課正面迎戰。 閱讀完整內容