一般旅平險理賠範圍有所不及

海外旅遊傷病投保5疑問一次解惑

撰文：林家媛

農曆年開春後，藝人在海外旅遊因病驟逝的訊息來得猝不及防。根據交通部觀光署觀光統計資料庫顯示，2024年1∼11月國人出國累計已達1,552萬人次，較前1年同期相比成長44.6%，疫情後出國旅遊成常態，但卻也使得病毒傳染跟著大量人潮的移動大肆蔓延，因而很多人出國會投保海外旅平險，作為出國增加保障的首選。

但是，問題來了，由於旅平險並沒有針對出國海外疾病供保障，那麼，國人出國到底該怎麼投保才適合？人在海外感染法定傳染病會不會賠？《Smart智富》月刊特別整理一般民眾對於旅平險、海外疾病保障的常見問題，讓民眾一次解答。

Q1 出國玩，買旅平險就好了嗎？

答：公勝保經北五業務中心行銷協理游璽蓉表示，旅平險是1種讓旅客平安完成旅遊的保險，主要針對被保險人在旅途中的人身安全提供保障，在保險期間內，若旅客遇到因「意外事故」造成的身體傷害，例如燒燙傷、失能或死亡，旅平險即提供保險金給付。

尤其要注意的是，意外事故是指「突發、外來、非疾病」產生的事故，它不包括生病造成的事故或死亡，所以嚴格來說，旅平險不會針對因疾病造成的失能、身故，進行保險理賠。

不過目前市面上常見的旅平險，大多是已加上「旅遊不便險」或「海外突發疾病險」的「旅遊綜合險」，市場上已很少見可單獨投保的旅平險保單。「旅遊不便險」主要保障旅客在旅途中，因突發狀況導致班機延誤、行李遺失或旅程中斷、延期的情形；「海外突發疾病險」主要承保在海外旅遊期間，因突發疾病需要即時就醫的情況，在限額內提供保險理賠（詳見表1）。

Q2 海外突發疾病險如何定義「疾病」？

答：海外突發疾病的定義，是指人在海外，且立即需要在醫院或診所診療才能避免損及身體健康的疾病，且海外突發疾病險保單條款規定，在保險契約生效前一定時間內，未曾因該疾病被診斷治療用藥，目前有的保險公司是限制90天內，有的更嚴格要求180天內不能有紀錄。

舉例來說，若出國前2個月，因感染支氣管炎住院，國外旅行期間再染支氣管炎，若海外突發疾病險規定90天內不得有答：海外突發疾病的定義，是指人在海外，且立即需要在醫院或診所診療才能避免損及身體健康的疾病，且海外突發疾病險保單條款規定，在保險契約生效前一定時間內，未曾因該疾病被診斷治療用藥，目相關疾病診斷治療用藥規定，則此次罹病即無法申請理賠。

另外，任何以獲得海外醫療為目的的出國行為，或是赴國外進行健康檢查、整形、醫美等，均被列為除外條件，保險公司不負保險理賠責任。

Q3 海外突發疾病險會理賠法定傳染病嗎？

答：過去海外突發疾病險的理賠範圍，多涵蓋法定傳染病保障。但是自新冠肺炎疫情爆發，防疫保單產生高額理賠金，產生龐大的支付壓力，因此許多銷售海外突發疾病險的產險公司，將法定傳染病排除在理賠範圍之外。

所以目前不是所有的海外突發疾病險都有包含法定傳染病，根據金管會在2025年2月指出，目前只有5家保險公司的海外突發疾病險理賠項目包含法定傳染病，分別是臺灣產物保險、旺旺友聯產物保險、華南產物保險、安達產物保險、南山人壽保險。

法定傳染病的範圍隨法規調整，哪些疾病屬於法定傳染病？可上衛生福利部疾病管制署網站查詢（www.cdc.gov.tw/Disease/Index）。但要注意法定傳染病對疾病的「定義」，例如大眾關心的「流感」，疾管署網站上註明，「流感併發重症」為第四類法定傳染病，也就是流感的重症才會被列為法定傳染病，如果流感沒有引起細菌性肺炎、病毒性肺炎等嚴重併發症，沒有住院治療，不會被視為流感併發重症，也不會被認定為法定傳染病，不會被理賠。

Q4 若擔心海外突發疾病險保障不夠，還有哪些可互補的做法？

答：海外突發疾病險主要提供的是「人在海外旅遊期間」的醫療保障，屬短期的保障。保險業者建議，若平常已投保個人醫療險，例如日額型住院醫療險、實支實付型住院醫療險等，針對海外的醫療行為，也會提供理賠。

目前保險公司規定，有投保全民健康保險的醫療險被保險人，在海外發生就醫行為，可在就醫後6個月內回台先向投保單位所在地的健保署分區業務組申請「緊急傷病自墊醫療費用核退」，經衛福部健保署核退後，剩餘的自費金額，商業保險才會進行理賠。

「緊急傷病自墊醫療費用核退」的申請條件是，人在國外（包括中國）發生事故，必須在當地合法醫療機構就醫，備妥醫療費用收據正本與明細（編按：需檢附中文翻譯本）、診斷證明書等，在健保署官網下載「全民健康保險自墊醫療費用核退申請書」，加上護照影本提出申請。但要注意的是，核退金額有上限，每季於健保署官網公告一次（www.nhi.gov.tw/ch/cp-5183-4df08-2742-1.html），以發生時間在2025年1月到3月為例，門診每次核退上限為1,072元、急診每次核退上限為3,455元、住院每日核退上限為6,333元。若核退後尚有不足的金額，才能夠跟保險公司提出醫療險的理賠申請。

Q5 除了關心「法定傳染病」，出國旅遊投保有哪些重點要注意？

答：投保海外突發疾病險最好要選擇有納入法定傳染病的保單，保障範圍相對較廣，但人在海外不只有醫療要擔心，因此最好是旅平險、旅遊不便險一併投保，相對齊全。

民眾也可以選擇有提供更多附加服務的保單，例如有產險公司就推出只要保費在一定金額以上，即提供24小時全天候的「線上醫療諮詢」服務，由會說中文的醫師給予被保險人建議。

另外投保前應詢問保險公司是否接受重複投保，目前有些網路投保買旅平險，只開放民眾投保1張，若想買2張就要尋其他銷售通路。

另外，在旅遊不便險部分，則要特別注意班機延誤的理賠等條件。建議一定要在出國前做好保險規畫，才能玩得盡興，即便有意外發生，也能獲得一定的保障。 閱讀完整內容