醫療通膨下的保障斷層

你的保單，追得上醫療開銷嗎？台灣投保率持續成長，卻有近6成認為保障不足，為什麼醫療與保險出現落差？醫師與保險專家拆解現況，揪出背後原因。

文．張雨亭

當疾病無預警降臨、龐大醫療費用來襲，一般人腦海中最先浮現的救生圈，往往是保險。然而，真實的理賠故事，經常觸目驚心。

一位28歲的女性準備接受小手術，自信滿滿地認為媽媽幫她從小投保的醫療險，保障十分齊全。開完刀要申請理賠時，才發現媽媽當初買的是附加於主約下的「未成年子女附約」，最高只保障到23歲，這次手術根本賠不了。

「換句話說，她已經有5年沒有保險，卻完全不知道，」錠嵂保險經紀人北九營業處業務主任陳宜君說。

這是一位客戶的真實經驗。陳宜君擔任護理師10年後才轉戰保險業，醫療與保險的落差，她觀察得特別多、感觸特別深。

根據財團法人保險事業發展中心資訊，2024年台灣保險滲透度在全球排名第6（見圖1）。滲透度指的是保費收入佔GDP的比率，台灣近年呈現下滑趨勢，部分歸因於市場上「高保費、低保障」的類定存商品減少。但於此同時，反映保單普及程度的投保率依舊成長，2024年達到262.68％，相當於每人持有2.6張以上的人壽與年金保險保單（見圖2），顯示民眾對保險的需求不減。



國人高度依賴保險，卻對保單內容和理賠的理解有限。《康健》進行線上「2026醫療保險經驗大調查」發現，在申請理賠的過程中，完全沒有困擾的僅3成，近6成受訪者認為目前的保障不足以應付重大疾病或長期治療。

明明手握多張保單，為什麼醫療費用仍是龐大負擔？究竟是醫療科技跑得比保險商品快太多？還是大眾對保險充滿誤解？

「醫療通膨」壓境
保障卻未與時俱進

南山人壽總經理范文偉分析，根據主計總處統計，過去10年醫療費用通膨率多落於1∼2%，但2024年已顯著攀升至4.7%，「精準醫療和新式療法推陳出新，許多自費項目，例如標靶藥物，並不一定涵蓋在傳統保單中，」他說，導致很多民眾即使買過保險，還是面對高額的自費缺口。

此外，不少人買了保險就放著不管，「身體需要定期健康檢查，保單也需要隨年齡、不同人生階段與醫療趨勢定期檢視，」范文偉提醒。關鍵是，很多人連自己買過什麼保單都茫然，遑論定期檢視。

在《康健》進行的「2026醫療保險經驗大調查」中，對保單內容表示「非常清楚」的受訪者，僅近2成。

一無所知vs.用好用滿
診間亂象兩極端

花錢買保險，卻對自己的權利一知半解，醫師在診間看了也搖頭。「很多病患其實根本不知道，他們買的保險是可以用的，」新北市立土城醫院血液腫瘤科主任吳教恩說。長期堅守在醫療第一線，醫師們觀察到兩極化的診間現況。

例如癌症治療上，新式標靶或免疫治療，一個月動輒10萬、20萬的開銷，病人或家屬卻常對自己能運用的「武器」一無所知。吳教恩會主動與病患討論保險，他直言：「如果病患買了商業保險，就有權去使用，但他可能根本不知道自己有這個權利。」從醫療角度來看，如果保險能成為財務後盾，讓病人接受更好的治療、存活率增加，對醫病雙方都是好消息。

但在天秤另一端，也有人認為把保險額度「用好用滿」才划算。晞醫診所院長盧炳昇曾在社群媒體上看過一案例，有病患為了消耗極高的實支實付額度，在做完骨盆底修復手術後，硬是買了整整一年份的自費益生菌。

醫療是救命或服務？
保險與醫界的認知鴻溝

除了病人自身的認知落差，醫療提供的究竟是救命稻草，或是更舒適的體驗，醫療方和保險方也有不同看法。

富士達保險經紀人市場部執行長廖英翔點出理賠的核心矛盾：「有些醫療方式不是治得好或治不好的『救命』問題，而是能不能讓你比較舒適。」讓病人在治療過程中舒服一點、輕鬆一點，到底符不符合醫療必要性？該不該理賠？從保險來看，目前沒有定論。

但對醫師來說，有些自費醫療雖不是無可取代，卻能讓病人恢復更快、副作用更少、更省時間，「站在醫師的立場，我們當然希望提供更好的醫療，」盧炳昇說。以實支實付醫療險為例，目前大多仍以「住院」理賠額度較高，形同壓縮了選擇空間，「我覺得這是變相懲罰想要接受門診手術的患者，」盧炳昇直言。

保險業擔憂自費無限上綱，醫界則無奈於保單條款的限制，看似對立的背後，卻隱藏著共同的痛點：舊有的保險制度，已經追不上現代醫療的進展。

所幸雙方對話空間已打開。錠嵂保險經紀人北九營業處團隊從2025年9月開始，在台北醫學大學附設醫院門診外設立諮詢攤位。病人只要拿著院方開立的轉介單到攤位上，就能試算醫療花費、了解保單能理賠多少，「我們能直接協助後續的理賠申請，也能幫病人重新檢視保障內容，」陳宜君說，病人與家屬了解保單，對治療會比較放心，也能減少理賠爭議。

但現階段，高昂自費與複雜的保單仍令人焦慮，民眾究竟該如何拾遺補漏、做好萬全準備？范文偉點出3大常見迷思與補救辦法：



買多不如買對！
3大投保迷思快打破

1以為有買就好：醫療科技進步非常快，新式療法、自費藥物、門診治療比例都跟10幾年前不同，「保險規劃應該是動態的，隨著人生階段與責任變化定期檢視，」他提醒。

2以為有實支實付就夠：實支實付是國人優先考慮的保單選擇，但范文偉直言，「它有額度上限，也不一定涵蓋所有自費項目，更無法完全應對重大疾病帶來的收入中斷或長期療養支出。」醫療保險規劃應該多層次，包含住院、手術、重大疾病、癌症，甚至長期照護，彼此互補，才較完整。

3過度追求保本：很多人規劃時會把焦點放在有沒有保本，卻忽略保障是否足額。如果預算有限，范文偉建議先用定期型商品把保障額度拉高，再逐步完善，「醫療保障應是一個組合，而不是單一張保單。」重點不在一次買齊，而是在關鍵時刻真正發揮作用。

保險非萬能
「事後補償」不如「事前預防」

保險的本質是轉嫁無法承受的財務風險，不該成為揮霍健康的籌碼，保險業近年扮演的角色也不再只是財務補償，而是陪伴並幫助保戶維持健康的人生夥伴。

或因如此，業者開始強調「事前預防」，而不僅只是「事後補償」。以南山人壽為例，即和工研院健康樂活與智慧醫療照護聯盟共同發布《2025永續健康白皮書》，透過調查發現民眾「睡不飽、吃不好」，有5成民眾曾受失眠困擾、超過4成年輕世代週週吃微波食品、喝瓶裝飲料，增加代謝疾病風險。

透過這樣的調查，保險業「健康夥伴」的角色更鮮明，同時透過外溢保單等獎勵機制，鼓勵保戶做好健康管理。

台灣已步入超高齡社會，若健康狀況不佳，長壽不是福氣，而是財務風暴。從這個角度來檢視保險，舊觀念更應「打掉重練」，除了疾病風險，最好還能同步聚焦長壽、長照風險，除了建構基本醫療險、補強重大疾病或特定慢性病的保障，保險也能是退休現金流與長照費用的來源。

保險並非萬能，但可以是你檢視醫療與財務安全網的錨點。透過規律運動、定期健檢、注重慢性病管理並遠離代謝症候群，范文偉期盼保險業與大眾攜手促進健康，「當保戶活得健康，自然不會將長壽視為財務的無底洞，而是生命價值的延續。」

… 本文摘錄自 康健雜誌 2026/4月 第320期