醫療險繳了十幾年 關鍵時刻不夠用…

藥費高漲、醫療險給付縮水，許多癌症患者即使繳納多年保費，仍無法應付愈來愈昂貴的醫療開銷，讓許多保戶感嘆保障不足。未來保險市場如何調整以符合需求，是值得持續關注的議題。

文／洪綾襄

醫療科技進步，費用卻水漲船高，導致健保限縮給付、自費項目增加，讓中山醫學大學執行董事、也是放射腫瘤科醫師周英香很有感。她坦言，愈來愈常發生當她把治療方法、流程和自費項目講完後，病友的第一反應卻是：這些項目我的保險好像沒有給付？

「我們科內有個同仁太熱心，常幫病友打給保險公司問哪些有賠、哪些沒賠，一講就要講一、兩個小時。後來我乾脆準備一個問卷，放療有沒有給付、實支實付多少額度、住院怎麼賠，請病友的業務員把這些欄位都填完，我就會知道病友有哪些準備，再來安排療程。」周英香表示，癌症治療真的非常昂貴，新興的標靶藥物、免疫細胞療法都所費不貲；就算有健保給付，加上琳瑯滿目的自費選項，一個月十幾、二十萬元費用絕對跑不掉，因此她會盡量依病友的經濟能力與保險準備來規畫療程。

屏東醫院腫瘤科醫師柯亞倫也指出，癌症治療傳統的化療一個月要花幾千到幾萬元不等，若是精準治療所指涉的標靶藥物，每個月藥費上看十萬元，而細胞治療，則幾乎所有療程都會超過百萬元。

正如陽明交通大學公共衛生所教授張鴻仁所說的，醫療費用的漲幅超過全世界的想像！以前一顆藥五十元很貴，現在一顆兩千元卻很常見。也因此，健康險的理賠已完全不足以支應重大疾病的醫療開銷。不少癌友發現，在癌症治療門診化後，不但以前買的住院日額型醫療險用不上，實支實付也只能請領到十萬到二十萬元，讓他們保費繳了十幾年，空有滿手保單，罹病確診的關鍵時刻卻還是不夠。

保單逐漸落後了
癌症治療門診化　日額型險種用不上

影響之大，連全民健保和商業保險公司也敲響財務警鐘。二○二三年健保署為了撙節開支，嚴查醫院短期住院，結果發現有不少癌友為了籌措醫療費用，雖然化療、放射線治療等只要門診就能處理，不須住院，還是拜託醫師開立二天一夜的住院證明，好請領住院實支實付理賠。結果不僅拖累健保財務，保險公司也認為此屬「非必要醫療」，因而予以刪減，甚至不予理賠。

也因此，即使防疫險之亂高峰已過，二四年前十月年保險申訴案件數比二二年大增五八％。根據金融消費評議中心統計，爭議前三大類型為「理賠金額認定」、「必要醫療」、「承保範圍」，顯示現行保險商品和保戶實際需求之間，落差愈來愈大。

醫療亂象影響大
病友哀求住院 連帶拖累健保財務

然而，保險公司又即將於二六年接軌國際準則，財務壓力巨大，也亟欲調整負債高的商品結構，迫使金管會在去年針對健康險進行大改革。往後投保的新實支實付險，只能一張正本理賠，副本理賠走入歷史，且理賠總金額不能超過當次醫療總支出。其他如失能險、分紅保單，以及旅行平安險的保障也縮水。若保戶不服，到金融消費評議中心申訴，依保險公司意見辦理的比率卻愈來愈高。

種種限制與變化讓愈來愈多保戶深刻有感：「我的保險不保險了！」

二四年十二月，美國醫保龍頭聯合健康（United Health）執行長布萊恩．湯普森，在紐約曼哈頓街頭遭人槍殺，犯人卻被視為美國英雄，主因就是因為民眾繳交了昂貴的保費，醫療照顧量能卻仍嚴重不足，而保險業者還用「拖延、拒絕、辯解」（delay, deny, defend）的高傲態度對待保戶。雖然此一狀況不能套用在台灣社會，卻仍引發保險業界的省思。

公勝保險經紀人事業部經理徐筱媛分析，醫療費用高漲、政策方向改變、自費項目增加等趨勢，讓早期的保險保障項目和保額都不夠了。台灣因消費者保護意識高張，保險公司大多妥協，只能停賣，再出新款；額度雖然拉高，但是保障縮水，保費也偏高。有保險公司自行決定調漲保費，但就要面臨被消費者申訴和監理施壓的風險。宏泰人壽的申訴率居高不下，就是因為自行調漲旗下健康險「薰衣草保單」的費率。儘管自救會高達數千人，宏泰仍再次調漲，還對保險局的裁罰提起訴願。

病友保戶很焦慮
罹癌不能看身心科 不然無法出險

但除了保額不足，新興病種的保險覆蓋率也不足。身心症、思覺失調、失智等大腦異常疾病愈來愈普遍，但傳統保險卻還沒有覆蓋。根據《失智症亞太地區盛行報告》估計，到了二六年，台灣失智症醫療與照護成本將暴增至三○五○億元，相當於一半的健保預算規模。「很多病友因為罹癌，精神壓力大、睡不著，我會建議嚴重的人去看身心科；但病友說，業務員提醒他，如果確診精神病，以後會出不了險，無法申請理賠。」周英香觀察，不只癌友，很多高齡者也會因老化而有失智症狀，但在商業保險實務上，卻會被指為異端，是很扭曲的現象。

為什麼社會已有需求，保險公司供給卻沒跟上？淡江大學風險管理與保險學系副教授郝充仁分析，「沒有數據，沒辦法做風險包裝和定價，就做不出商品。」他分析，保險公司傳統最愛推大眾化的商品，有的數據都是六十五歲以下的數據；如今人口高齡化，失智的、高齡的數據該去哪裡找？

成大公共衛生研究所教授呂宗學則認為，過去保險公司在開發商品時，大多仰賴醫師／醫院診斷或健保給付，精算假設卻有隨公共衛生數據、理賠率或解約率而調整因應，是商品的供給與需求出現脫節的主因。「這中間有很多利害關係人，當然也有政治考量，健保、壽險公司、醫院、醫師、保戶之間互相牽制，大家都覺得是別人的問題，沒有人要動作，最後就形成了完美風暴。」

此外，科技的進步也顛覆了理賠基礎。郝充仁指出，當年保險公司在寫醫療險契約時，要求一定要在醫院，由醫師進行醫療處置，就是為了取得數據來作為理賠依據。但現在新形態的醫療方式，像是遠距醫療，就對理賠的「屬地主義」形成挑戰。

然而從健保統計發現，癌症不但是國人十大死因之首，每年有超過五萬三千人死於癌症，也是花費健保點值最多的疾病。另一則是思覺失調症，平均每人每年住院高達兩百多天，住院費用驚人，若持續漠視，恐怕成為高齡社會最大的財務風險。

民眾思維該變了
保險是消耗品 應適時檢視配置

曾經最愛買保險的台灣人，一旦保險不夠保險了，又該怎麼因應？首先是觀念要改變，徐筱媛坦言，一個人能享受到的醫療保險服務與經濟能力成正相關，因此除了及早做足基礎保障之外，也要隨時重新檢視保險規畫。

從資產配置的角度來看，保險其實也只是在一定期間的避險策略，「定期、消耗品、不還本的保險觀念，得持續推廣。」南山人壽資深副總經理陳維新表示，台灣人過去最愛終身還本保單，還本就是用利息來付保費，以前利率有七％還足以因應，現在台幣年利率不到二％，不足以抵銷風險費用，保費當然就居高不下。

至於沒有錢，又沒有保險的人又該怎麼辦？周英香坦言，其實癌症治療最關鍵的還是早期診斷，除了胰臟癌等這類病因尚未完全掌握的癌症之外，只要早期發現，絕大多數的保險和健保都能覆蓋，所以定期健檢非常值得投資。

周英香補充，「不是說保險不要買，我執業第二年就把全家人的癌症險買好買滿，但就是除了保險，你還是要努力維持健康，因為你永遠無法逃避罹癌的風險。」即使是失智與身心症，也可以透過一些簡單的方式來預防。

面對大變革，但產官學卻還停留在商業保險可以如何補充全民健保的辯論中，而保險局目前也僅表示尊重各公司的商業決定。但未來如何引導更多新形態、彈性費率的商品進入台灣保險市場？健保署是否能開放醫院自費項目？或是放寬健保資料數據申請使用，讓商業保險公司開發新商品等方案，都還未有定論。想保障自身的健康與經濟安全的民眾，不如先從盤點手上的保單做起。

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