糖尿病就有三多嗎？ 有三多就是糖尿病嗎？

尿多；口渴，喝水多；肚子餓，吃多，以此「三多」才來診斷糖尿病？太晚了！一旦出現「三多」的症狀，往往糖化血色素已經12%以上，病入膏肓了！但現在國內外還是有醫師喜歡用症狀來做診斷，這可能導致漏掉多數早期、中期的病人。從門診病人主訴症狀或流行病學的研究可知，早期的糖尿病患是完全沒有症狀的，到了有微症狀的時候，糖化血色素已經9%以上了。

古代若有所謂的「消渴症」症狀，可能一部分真的是因為糖尿病，但身後沒有病理解剖，到底是否為其他疾病還很難說。即使現代人，生前若沒有臨床病理檢驗證據，也只能停留在猜測與懷疑而已。

糖尿病不是醫者用手指沾尿液來嚐發現有甜味，或者看到螞蟻來爬尿液就可診斷的病，也不是檢驗尿液已經出現糖分，就確定是糖尿病，因為還有尿崩症、藥品、重金屬暴露、維生素 D 不足、腎臟移植與遺傳性疾病（如先天性的尿糖症）、Wilson氏症、Dent病、Lowe 症、胱胺酸症Cystinosis等疾病需要鑑別。

我在1987年開始籌劃士林北投區的流行病學發現，在30歲到64歲的追蹤世代當中，篩檢出糖尿病的人，有三多症狀的不滿2成；現在門診新診斷的糖尿病人，也有人會懷疑地說：「我什麼症狀都沒有。」台灣由於健保的普及，公司健檢頻繁，初期糖尿病病人藉由抽血而早期診斷者眾，遠多於中期末期，我們醫師不會再問診三多的症狀，一方面是末期病人才有症狀，另一方面，三多的嚴重度沒有辦法定量，甚至與它病不能鑑別診斷，更無助整體醫療。

因此一切以抽血檢驗來診斷，糖尿病是紀錄與驗證血糖高的疾病，而不是停留在望聞問切三多的病。

能夠量血糖才滿一世紀

印度古代的醫學發現，吃太多麵包會得到一個病，這個病會把肌肉溶解成為帶甜味的小便流失出去，臨床觀察更完整而貼切，但是人類直到1922年才能檢驗血糖，一切科學性論證才能開始。

當年辯論糖尿病定義，剛好發生在我醫學實習生至住院醫師期間，美國對於糖尿病診斷各吹各的號，不只空腹血糖，連葡萄糖耐量試驗都有「50克學派」山頭和「100克學派」山頭，雖然在同一城市例如波士頓市有開過聯合會議，但是基於山頭累積的資料傳統，葡萄糖耐量試驗診斷用糖到底要用50克還是100克仍涇渭分明，逾半世紀各行其道。

直到1978年底，最後以流行病學上糖尿病視網膜病變有無為切點，ADA糖尿病診斷小組，決議切在空腹血糖140 mg/dl，葡萄糖耐量試驗為了公平，另外創造一個折衷的75克，切點在喝糖水後2小時，血糖超過200 mg/dl以上為糖尿病，140-200 mg/dl的稱為葡萄糖失耐。

公布後，引起全球專家一陣譁然，世界衛生組織馬上呼應，1980年初公佈一個類似又不太一樣定義灰色地帶的診斷標準，全球專家更沸騰，歐美各國學會與期刊上幾經十數年辯論，深入大量流行病學分析，到了1997年，ADA修正空腹切點，降為含126 mg/dl以上，其他中間型簡化為葡萄糖耐量異常（Impaired glucose tolerance, IGT），但是診斷的討論還是沒有終止，尤其對於本書主題「糖尿病緩解」，討論更是熱烈。

糖尿病是一群因醣類代謝障礙的病，血中葡萄糖升高的病起源：胰島素不足與阻抗，人體恆定不能自已，「葡萄糖新生」、「肝醣分解」持續高張；同時併有肌肉、脂肪等組織利用不足，而讓人們偵測到高血糖，以及帶來的三多症狀與長期併發症。

糖尿病診斷靠抽取靜脈血漿檢測葡萄糖，濃度升高過切點就診斷是糖尿病；若檢驗血中糖化血色素（A1C）升高過切點，排除血液疾病與貧血，間接推斷過去4個月血糖高，最近20年，ADA也承認A1C可以確立診斷。

葡萄糖是生物演化38億年的基本能量來源，其他的大營養素如脂肪和蛋白質，在必要的時候也可以轉化為葡萄糖，所以葡萄糖不是敵人，是生物界賴以維生的能源，是你今天還能夠活著，還能夠思考、走路、吃飯、工作……，所需要能量的最主要來源，以及大腦的唯一能源。

修復新陳代謝異常 不打壓血糖

醫師不是要去消滅葡萄糖，而是要恢復葡萄糖代謝，必須先清洗病人被業配的心，被調味料導引的「假美食」追求，消除飲食不良習慣（攝取油、糖、粉），把「血糖代謝恢復正常韻律運轉」，這是很纖細的科學，加上持續不斷的執行，所以是滴水穿石功夫，不是像殺死病毒或滅菌一樣，一撒消毒劑就想把血糖殺得寸草不留，這會造成病人嚴重低血糖，甚至誘發急性心肌梗塞隕落。治療糖尿病，絕非只管降血糖，用藥把血糖降得過低，病人不只會急性心肌梗塞，而且造成血糖起成伏成鋸齒狀，低血糖與血糖震盪都是心血管病最重要的風險，病人終日惶惶恐恐，不知何時又來一次昏迷，毫無生活品質，這就是我不贊同生酮飲食、低碳飲食以及低醣飲食最重要的原因之一。

再說最近幾年，我門診多數新病人衛教後，再複診時，常發現有拒食現象，依照美國《精神疾病診斷與統計手冊》第五版修訂版（DSM-5-TR）的飲食障礙診斷標準，已經進入次發性厭食症的人也不在少數，這些病人初診時，衰弱地走進診間，眼神徬徨無助，眼眶凹陷，皮下脂肪與虎口肌肉萎縮，全身皮包骨，令人心生憐憫。病人主訴心情不好，凡事提不起精神來，還有很多症狀，也造成到處看病，浪費了珍貴的健保資源，但是身體卻越來越差，甚至有厭世念頭出現。願意來診，代表對自己的困境與危險有自覺，但是卻長期著魔似地莫名害怕吃飯，以致偷偷減少我建議的飯量，再抱怨越來越瘦。

我避免對病人的傷害，如臨深淵，如履薄冰，深入病人生活細節，動用腦內64核心專業，全速運轉，短時間門診，試圖洗去半世紀的一傅眾咻，短時間要醍醐灌頂，解凍三尺之寒，以求效率，所以我看病可謂是真氣盡出！

糖尿病診斷唯四，無它！

ADA建議

臨床上，會遇到許多糖尿病人已經被診斷為糖尿病，但是還滯留在否認的洞穴裡，不聽不聞外界自然的聲音，長期否認有糖尿病，以致荒廢了預防的黃金時間，一旦心血管病併發的時候，有如311日本東北大地震，巨大海嘯襲來，一瞬間摧毁了一切。2011年3月11日以前，誰會預料到有這一天呢？

當然專家也會忽略糖尿病診斷儀器的正確性，在1985年，有先輩用家用血糖機（Blood Glucose Monitoring, BGM）來做糖尿病流行病學研究，因為血糖機是誤差很大的檢驗方法，數據只能用來監測血糖，不能做糖尿病的診斷，國際上無論哪一個先進國家或糖尿病協會，都不會承認家用血糖機檢驗的數值。

當然我歡迎糖尿病的子代用血糖機來篩檢一下自己的血糖，雖然敏感度比院所抽血檢驗低很多，但萬一血糖高於200 mg/dl以上，加上有明顯三高症狀，那就要找醫師了！要注意，血糖機的數字看似正常，也不能排除糖尿病，可能是偽陰性，需要去門診找專家做診斷。

符合以下四個條件任何一條，就是糖尿病：

1. A1C ≥6.5%。此測試應在實驗室中，使用經過美國國家糖化血色素標準化計劃認證，並標準化為DCCT檢測的方法進行。

2. 空腹血漿糖 ≥126 mg/dl。禁食定義為至少8小時不攝取熱量。

3. 2小時血漿糖 ≥200 mg/dl。此葡萄糖耐受測試應按照 WHO 的描述進行，使用的葡萄糖負荷相當於溶解在水中的75克無水葡萄糖。*

4. 高血糖，或高血糖危象典型症狀的個體（例如多尿、多飲和不明原因體重減輕），隨機血漿葡萄糖≥200 mg/dl。隨機是指一天中的任何時間，不考慮上一餐的時間。

*在沒有明確高血糖的情況下，診斷需要同時（例如A1C和空腹血漿糖），或在2個不同時間點，得2次異常測試結果。

與空腹血漿糖和A1C切點相比，葡萄糖負荷的2小時血漿糖值，診斷出更多糖尿病前期和糖尿病。此外，第2型糖尿病一級預防，有效干預主要在葡萄糖耐量異常（IGT）（不管空腹血糖）得到證實；在單獨的空腹血糖受損（Impaired fasting glucose, IFG）個體，或A1C診斷的糖尿病前期個體，一級預防干預還沒有實證支持。

A1C 診斷糖尿病 注意事項

ADA建議

1. A1C檢驗應經國家糖化血紅蛋白標準化計劃 (NGSP)方法進行認證。（B級證據）

2. 現場完成的A1C檢測。（B級證據）

3. A1C與多重血糖值之間明顯不一致時，應懷疑任一測試出現問題或干擾的可能性。（B級證據）

4. 某些血紅蛋白變異、懷孕（妊娠中期和晚期以及產後）、葡萄糖-6-磷酸去氫酶缺乏（俗稱蠶豆症）、HIV、血液透析、近期失血或輸血，或促紅血球生成素治療時，A1C和血糖之間關係會扭曲，應採用血糖標準，來診斷糖尿病。（B級證據）

除非有明確的臨床診斷（例如，個人具有高血糖或高血糖危象的典型症狀，且隨機血漿葡萄糖≥200 mg/dl），否則診斷需要兩次異常篩檢測試結果，可在同一時間，或兩個不同的時間點測量。

如果在兩個不同時間點使用樣品，建議立即進行第二次測試，該測試可以是初始測試的重複，或不同的測試。例如，如果A1C為7.0%，重複結果為6.9%，則可確診糖尿病。

同時或在兩個不同時間點，採集的兩個不同測試（例如A1C和空腹血漿糖）的結果，均高於診斷閾值，也可確診。

另一方面，如果一個人兩次不同測試的結果不一致，則應重複高於診斷切點的測試結果，並仔細考慮可能影響A1C或血糖值的因素。例如，如果某人符合 A1C 糖尿病標準≥6.5%兩次，但空腹血漿糖還未符合，仍應診斷此人患有糖尿病。如果測試結果接近診斷閾值，醫療人員應告知3至6個月內重複測試。

葡萄糖和糖化血紅蛋白測試結果迥異，且顯著不一致時，應進行額外的追蹤檢驗，以確定差異的根本原因，以及是否具有臨床意義。

此外，考慮其他生物標記，例如果糖胺（fructosamine）和醣化白蛋白，它們是慢性高血糖的替代指標，已被批准用於臨床監測糖尿病患者的血糖控制。


使用空腹血糖或2小時血糖 篩檢和診斷糖尿病

在不太常見的臨床情況下，一個人有典型的高血糖症狀（例如多尿、多渴和不明原因的體重減輕），隨機血糖測量足以診斷糖尿病（高血糖或高血糖危象症狀加上隨機血糖≥200 mg/dl）。但是多數醫師可能還會同時檢驗A1C，以雙重確定高血糖的慢性程度。

對於沒有症狀的個人，空腹血漿糖或飯後2小時血漿糖，可用於篩檢和診斷糖尿病。非妊娠個人，通常選用空腹血漿糖或 A1C來常規篩檢；然而，75公克葡萄糖耐受測試的2小時血漿糖，可以篩出遺漏糖尿病患者的終極診斷（例如，患有囊性纖維化相關糖尿病或移植後糖尿病的患者）。在沒有典型的高血糖症狀的情況下，無論使用何種測試，為慎重起見，皆需要雙重測試來確認診斷（健保要相隔三個月以上，才能再驗一次A1C）。

檢測葡萄糖的一個優點是：這些檢測方法價格低廉，且使用廣泛。缺點包括血糖的晝夜變化較大，並且需要禁食。有人在整晚8小時內禁食有困難，或可能誤報其禁食狀態。最近的體力活動、疾病，或急性壓力，尤其醣類攝取不足，都會影響血糖濃度。抽血後，試管在室溫下久置抽血台上，血漿葡萄糖被紅血球細胞消耗掉了，當然血糖濃度會被低估，這也是葡萄糖檢測中很重要、卻未被普遍注意的問題。

口服葡萄糖耐量試驗

口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，簡寫成OGTT）。

2024年美國ADA推薦，人們應在口服葡萄糖耐量試驗前3天，每天必須食用含有至少150公克醣類的飲食。一碗冷飯216公克，視其加水多寡，含有66至70公克的澱粉，再加上蔬菜與水果所含醣類，所以一天要吃兩滿碗以上的冷飯，以及充足的蔬菜，加上適量的水果佐配，才能達到葡萄糖耐受量正常的程度。

為何ADA要特別提醒？因為人體在低碳飲食之下，葡萄糖耐受性會降低，此時讓病人做口服葡萄糖耐量試驗，當胰島素阻抗異常時，糖尿病診斷會呈現偽陽性。

但是根據我40多年來以人工胰儀器治療患者，和讓患者使用連續血糖機的經驗，患者從不吃澱粉，或吃很少的澱粉到吃100公克的澱粉，胰島素阻抗在糖尿病人從第1天到第14天，每一天血糖都在變好當中，所以我建議假如要做口服葡萄糖耐量試驗，不是3天，而是至少3個禮拜以上吃正常的飲食和正常的身體活動度才去做，才不會本來沒有糖尿病卻被診斷為糖尿病。假如還沒有糖尿病，卻因為低碳飲食被診斷為糖尿病，病人會損失很多保險上和工作上的權利，危矣！

至於飯前血糖已經126 mg/dl以上，再加上其他的診斷標準，例如糖化血色素已經6.5%以上，這個在全球的診斷標準都已經是糖尿病的病人，各國指引都不需再喝葡萄糖水做耐量診斷，也不需要為了測量胰島素阻抗，再去喝糖水來測量胰島素和C胜肽的濃度了… 閱讀完整內容